Vores syn på smerter har været under en kæmpe udvikling på få årtier. Al den nye forskning på området har resulteret i et paradigmeskift i forhold til den måde vi forklarer smerte, og hvordan vi behandler det.
Forklaringen på smerte er gået fra at være præget af en biomedicinsk model, det vil sige at smerte opstår, fordi at der en skade i vævet, til en multifaktoriel og biopsykosocial model. En model der ikke kun tager udgangspunkt i vævets tilstand, men i et komplekst samspil mellem kroppen og psyken. Jeg går mere i dybden om forskellen i denne artikel.
Hvis man har ondt og tager til en læge, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat, akupunktør, massør, e.l., vil man ofte få et hav af forskellige forklaringer på hvorfor man har ondt. Samtidig er der en god chance for, at disse forklaringer ikke har videnskabeligt belæg bag sig, eller modstrider måske ligefrem det vi ved i dag.
Desværre bliver de biomedicinske teoriers betydning for smerten ofte overvurderet. Det vil sige, at ting som dårlig holdning, ubalance i musklerne, stramme / svage muskler, slidgigt, diskusprolapser, osv., får ofte skylden for ens smerte. Dette er noget jeg går i dybden med i min artikel om lændesmerter. Samtidig bliver den nye viden om nervesystemets samt psykens rolle negligeret.
Forestil dig følgende scenarie
Du tager til lægen, da du pludselig har fået en brændende smerte i lænden, og du kan ikke rigtig forklare, hvorfor smerten er opstået. Måske har det noget at gøre med en forkert bevægelse til fitness, måske er det kommet pga. en overanstrengelse, efter du hjalp din ven med at flytte nogle tunge møbler et par dage før, eller måske noget helt tredje.
Din læge sender dig til en MR-scanning, hvor der konstateres en diskusprolaps og begyndende slid i en af lændehvirvlerne. Derefter bliver du sendt til genoptræning hos en fysioterapeut, hvor fysioterapeuten fortæller dig, at dine muskler omkring ryghvirvlerne er svage, og at det er meget vigtigt, at du træner dem gennem specifikke øvelser. Du laver øvelserne i 2-3 uger, men mærker ikke rigtig nogen bedring, og tager derfor kontakt til en kiropraktor, som du har fået anbefalet. Kiropraktoren fortæller dig, at din lænd er gået en smule ud af led, og at de skal “sættes på plads igen”. Umiddelbart får du en hurtig lindring efter et par knæk, men i løbet af et par dage er smerten ved det gamle igen.
En ven anbefaler dig af se en akupunktør, som efter sigende skulle være rigtig god til at behandle rygsmerter. Selvom du er skeptisk over for akupunktur, giver du det en chance, og efter en times behandling med forskellige nåle rundt omkring på ryggen, får du det pludseligt meget bedre. Et par uger efter kommer smerten dog langsomt tilbage.
Til sidst har du været til 6 forskellige behandlere, der hver især har givet deres egen forklaring på, hvorfor du har ondt, såsom svag muskulatur, stramhed, skæv ryg, meridianer i ubalance eller for mange giftstoffer i kroppen.
Måske kan du relatere dig til dette scenarie, måske ikke, men det er desværre et hyppigt fænomen for rigtig mange mennesker i Danmark. Mange i den situation får aldrig hjælp til at forstå deres tilstand, og hvordan de bedst kan håndtere den.
Et nyt syn på smerte
En måde at forstå den nye viden inden for smerte, er neuromatrix-modellen. Denne model prøver at forklare forholdet mellem smerte, skade, sensoriske signaler, opfattelsen, bevægelse og følelser.1
Det lyder måske avanceret, men det forklarer egentligt den neurologiske proces, der sker i kroppen, når vi stimulerer vores sanser, f.eks. når vi drikker et glas mælk, ser en film, rører ved noget eller føler en smerte.
Når du slår dit knæ, starter en neurologisk proces i kroppen, der aktiverer den specifikke følelse af at slå sig. Der bliver altså sendt signaler gennem nerverne fra knæet og videre op til hjernen, der deraf vurderer, om knæet har slået sig så hårdt, at det skal gøre ondt. Hvis hjernen vurderer, at skaden ikke er alvorlig nok, når du slår knæet, så vil det altså ikke gøre ondt. Derfor er smerte en oplevelse, der er genereret af hjernen og altså ikke af selve kroppen. Denne neurologiske proces kan faktisk også starte, selvom man ikke har slået knæet.
Fantomsmerter er et rigtig godt eksempel. Man kan godt føle smerte i en arm eller et ben, som ikke er der mere. Man kan også godt have en smerte, uden at der er en skade.
Smerte fungerer som et alarmsystem
Det er lettere at forstå smerte, hvis vi forestiller os, at det har til formål at beskytte kroppen for fare og skade. Se det som et alarmsystem i et hus, der scanner efter og reagerer på et potentielt indbrud / fare. Dertil kan man skrue op og ned for alarmsystemets sensitivitet og styrke afhængigt af omstændighederne.
En anden grund til at vi føler smerte er for at beskytte det beskadigede område, så det kan få tid til at hele. Hvis man falder og slår knæet, er smerten en god indikator for, at man skal holde knæet i ro i noget tid. Når alarmsystemet vurderer, at knæet er helet, så er der ikke længere brug for beskyttelse, og der bliver derfor skruet ned for smerten.
Mere om det senere.
Smerte bliver produceret i hjernen
I takt med at man er blevet klogere på smertevidenskaben, har man også bevist, at smerte er genereret af hjernen, og er altså ikke et signal fra kroppen, der bliver sendt op til hjernen.2 Det vil sige, at det førnævnte alarmsystem samler information fra kroppen og sender denne information op til hjernen, hvor det bliver analyseret og vurderet som værende farligt eller ikke farligt.
Der er forskellige former for input, der kan påvirke hjernens opfattelse af fare og dermed smerten. Det vigtigste input er normalt nociception. Nerverne i kroppen har blandt andet til opgave at sende forskellige input til hjernen, såsom berøring, varme, kulde, osv. Nociception er en del af alarmsystemet og et af disse sensoriske inputs, der fortæller noget om en potentiel fare i det pågældende væv.
Men nociception er ikke det eneste input, som hjernen kigger på, når den skal vurdere om denne potentielle fare rent faktisk er farlig eller ej. Dermed kigger hjernen på alle de informationer, der kan relatere sig til den potentielle fare, såsom andre sensoriske input, tidligere erfaringer (har det gjort ondt der før?), følelser og selve opfattelsen af situationen.
Eksempel på andre inputs betydning for smerte
Forestil dig, at du skal krydse en vej, men du falder og slår knæet. Du kigger ned og ser, at knæet bløder. Her sætter nociceptionen gang i alarmsystemet, der fortæller hjernen, at du har slået dig, og det begynder derefter at gøre ondt. Forestil dig samme scenarie, men samtidig med at du falder, kører der en bus lige imod dig. Du mærker ikke nogen smerte, men har travlt med at springe op på fortovet, da du ellers ville blive kørt over. Din hjerne har den opfattelse, at det er vigtigere at skynde sig væk, end at fokusere på smerten.
Du har været igennem en ekstra hård skuldertræning i det lokale fitnesscenter, og mærker den efterfølgende dag en skarp og intens smerte i skulderen. Du tager til lægen, som får taget en ultralydsscanning af skulderen, der viser en inflammation i slimsækken, og der går tre smertefulde uger indtil skulderen er god igen. Et år efter begynder du at mærke samme smerte efter en tung skuldertræning, og du tænker nervøst tilbage på den gamle episode med de tre pinefulde uger. Smerterne bliver hurtigt meget værre, helt ligesom sidst, og du skynder dig til lægen for at få lavet en ultralydsscanning. Scanningen viser ikke noget tegn på skade, og du ånder lettet op. Du bemærker pludselig, at skulderen har det bedre.
I dette eksempel er de tidligere erfaringer med til at påvirke smerteoplevelsen i høj grad.
Tanker, forventninger, følelser, depression, stress, frygt, og mange andre kognitive faktorer påvirker smerte.3 Hvis du tror, at en bestemt handling eller situation vil gøre ondt, så er chancen også større for, at det rent faktisk vil gøre ondt.4
Smerte er ægte
Selvom smerteoplevelsen afhænger af processer i hjernen, betyder det altså ikke, at man bare skal tage sig sammen og “tænke smerten væk”. Desværre foregår disse processer i hjernen for det meste ubevidst. Selvom din bevidsthed kan påvirke smerten, som beskrevet før, så har det altså i de fleste tilfælde kun en begrænset indflydelse.
Selvom smerte er genereret i hjernen, betyder det ikke, at smerte ikke er ægte, eller at det er ren indbildning. Smerte er en ægte følelse, men det fortæller ikke nødvendigvis om en skade i kroppen.
Skader uden smerter
Der er ikke nogen stærk sammenhæng mellem graden af smerte og graden af skade. Der findes mange tilfælde, hvor folk pådrager sig en alvorlig skade uden at være særlig smertepræget. Omvendt kan man have en smerte uden at have en skade. Smerte uden skade ses ofte hos folk med kroniske smerter.
Der findes masser af gode eksempler på vævsskade uden smerter i billeddiagnostiske studier, hvor man scanner led og muskler på et større antal forsøgspersoner.
Her ser du en lille oversigt over forsøg, hvor man har scannet folk, der ikke havde nogen smerte.
- Skulder – I et forsøg fandt man, at 23% af alle personer uden smerte i skulderen havde en overrivning i rotator-cuff-muskulaturen. Forsøget konkluderede, at pga. det høje antal af skader i skulderen, bør man ikke se disse overrivninger som værende en decideret skade, men nærmere en normal aldringsproces, der ikke nødvendigvis gør ondt.5
Et lignende studie undersøgte atleter i diverse sportsgrene, hvor skulderen bliver brugt meget. Her fandt de, at 40% af de dominante skuldre havde flere former for overrivninger og slitage i forhold til 0% af de ikke-dominante skuldre. Ingen af atleterne havde problemer med deres skuldre.6 - Ryg – 52% af alle personer uden smerter i ryggen havde mindst en diskusprolaps eller andre former for misdannelser.7
Et andet studie viste, at en tredjedel af et tilfældigt antal forsøgspersoner uden smerte havde misdannelser i ryggen, og 20% af personerne under 60 år havde en revnet diskus.8 - Hofte – En undersøgelse scannede hofterne på ishockeyspillere, som ikke var smerteprægede. Undersøgelsen viste, at 70% af ishockeyspillerne havde misdannelser i hoften, og 54% havde skader i brusken. 9
- Knæ – 60% af alle uden knæsmerter havde misdannelser forskellige steder i knæet.10
Dette er kun en lille bid af mange lignende studier, der kommer frem til nogenlunde samme resultater. Lige meget hvilket led eller struktur man scanner hos et voksent menneske, vil man højst sandsynligt se en eller anden form for “skade”, også selvom vedkommende ikke har nogen smerte. Degenerative tilstande i kroppen er helt normalt, og skal mere ses som en del af aldringsprocessen frem for en skadelig tilstand.
Smerter uden skader
I den anden ende er der mange, der lider af en smerte uden at man kan finde en skade i vævet. For nogen kan en lille bevægelse eller et blidt tryk udløse en ekstrem smerte. Folk med fantomsmerter kan have ondt i en kropsdel, der ikke er der længere.
Hvis man skal tage et mere generelt tilfælde, kan lændesmerter nævnes. Lændesmerter bliver ofte klassificeret som uspecifikke – det vil sige, at man ikke rigtig kan finde noget galt med ryggen. Selve strukturen og vævet i lænden hos personer med kroniske eller længerevarende lændesmerter er faktisk ikke anderledes, end dem med en smertefri lænd.
Så hvorfor kan man have en smerte uden at have en skade? Som tidligere nævnt kan faresignaler fra et område godt blive sendt til hjernen, uden at der er noget galt i området. Men hvorfor sker det, og hvorfor vælger hjernen at reagere på det?
Smerte fortæller ikke noget om graden af skade, men det opfordrer til en beskyttende adfærd. Om der er brug for beskyttelse vurderes af hjernen på baggrund af flere faktorer end vævets tilstand alene.
Smerte er et resultat af hjernens opfattelse af fare
Smerte opstår, når hjernen opfatter en bestemt handling eller tilstand som værende farlig. Og denne opfattelse kan til tider være forkert. Her kan fantomsmerter igen nævnes, hvor hjernen har en forkert opfattelse af faren.
Det er især vigtigt at forstå, når man snakker om kroniske tilfælde, eller når smerten ikke giver mening. Husk, at du ikke selv kan bestemme, hvad hjernen opfatter.
Når smerterne varer ved – kronicitet
Smerte giver god mening, når vi f.eks. falder og slår ryggen. Men nogle gange går smerten ikke væk, selvom skaden er helet. Eller andre gange bliver smerten ved med at komme igen, hver gang man belaster ryggen. I disse tilfælde er der ikke nogen god årsag til at ryggen stadig gør ondt. Husk på, at skader heler.
Som jeg også var inde på tidligere, er det vigtigt at huske på, at biomekaniske faktorer, som skæv ryg, spændte muskler, ubalancer, slidte led, instabilitet, osv. ikke forklarer, hvorfor man har smerter. Faktisk er det bevist flere gange, at det ikke der ikke er nogen god sammenhæng.
Konklusion
Smerte er et utroligt fascinerende og komplekst emne, der i nyere tid har været ekstra meget fokus på inden for den videnskabelige sfære.
Trods sin kompleksitet er videnskaben om smerter en meget nyttig viden, især hvis du selv går rundt med en smerte. Undersøgelser har vist, at bare det at kende til smertens natur, hvad smerte betyder, og hvad det ikke betyder, kan faktisk mindske ens smerter (husk på opfattelsens betydning). 11
Dermed ikke sagt, at man kan “tænke smerten væk”, men det er stadig vigtigt at huske, at ens tanker kan påvirke smerten i den rigtige retning, såvel som i den forkerte retning.
Forhåbentligvis har du nu fået et større kendskab til smerter, og hvorfor de opstår. Lige så vigtigt er det at forstå, at smerter er en multifaktoriel oplevelse, hvor der sjældent kun er en årsag til hvorfor noget gør ondt. Hvad der foregår i leddet, i musklerne, i knoglerne, osv. er aldrig alene grunden til ens smerter.
Når du næste gang hører, at din skæve ryg, ulige benlængde, stramme / svage muskler eller begyndende slidgigt er grunden til dine smerter, så vil du forhåbentligvis huske tilbage på denne artikel.
Læs videre om kroniske smerter her.
- (2013) Explain Pain ↩
- A Pain Neuromatrix Approach to Patients in Chronic Pain ↩
- Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research ↩
- Facilitation of Pain in the Human Spinal Cord by Nocebo Treatment ↩
- Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. ↩
- Magnetic Resonance Imaging of the Asymptomatic Shoulder of Overhead Athletes. ↩
- MRI of the lumbar spine in people without back pain ↩
- Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. ↩
- American Orthopaedic Society for Sports Medicine ↩
- Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging ↩
- Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial ↩
